Arthritis Care Res (Hoboken)：利妥昔单抗和环磷酰胺：哪种更适合儿童 ANCA 血管炎诱导期治疗？

抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（AAV）包括肉芽肿性多血管炎（GPA）和显微镜下多血管炎（MPA），是威胁生命的系统性炎症性疾病，常累及肺、肾等器官。传统诱导治疗方案环磷酰胺（CYC）虽有效，但存在感染、恶性肿瘤及生育损害等风险。利妥昔单抗（RTX）在成人研究中显示与CYC等效且安全性更优，但儿童AAV发病率低，相关证据匮乏。本研究基于国际注册数据，首次系统比较RTX与CYC在儿童GPA/MPA诱导治疗中的疗效（缓解率、疾病活动度改善）及安全性（住院率、器官损伤），旨在为儿科临床决策提供依据。

本研究为回顾性多中心队列研究，数据来源于国际儿童血管炎注册库（ARChiVe），纳入2011-2020年间确诊为GPA或MPA且年龄<18岁的104例患者，分为RTX组（43%）、CYC组（46%）及联合治疗组（11%）。疾病活动度采用儿科血管炎活动评分（PVAS，范围0-65分，分数越高活动度越高），器官损伤采用儿科血管炎损伤指数（pVDI）评估。主要终点为诱导治疗后（4-6个月）达到完全缓解（PVAS=0）或低疾病活动度（PVAS≤2），次要终点包括治疗相关住院率及12/24个月时的pVDI评分。统计分析采用多因素logistic回归（调整性别、诊断时PVAS、肺部受累及透析需求），非劣效性界值设定为-0.25（95%CI下限需高于此值）。激素剂量（泼尼松≤0.2 mg/kg/天）作为敏感性分析指标，同时评估PVAS改善≥50%或≥75%的患者比例。

104例患者中，81%为GPA，67%为女性，中位诊断年龄14岁。RTX组与CYC组在基线特征（诊断时PVAS中位数19 vs 19）、肾脏受累率（78% vs 94%）及肺部受累率（47% vs 50%）无显著差异。疗效方面：总体63%患者达到缓解或低疾病活动度，RTX组与CYC组无差异（64% vs 62%，OR 1.07，95%CI 0.45–2.52）；PVAS改善≥75%及≥50%的比例分别为82%和91%，组间无差异（P=0.5和0.2）。RTX组泼尼松中位剂量显著低于CYC组（0.13 vs 0.3 mg/kg/天，P<0.001）。安全性方面：RTX组治疗相关住院率高于CYC组（22% vs 10%，OR 2.27，95%CI 0.73–7.05），其中11%需多次住院（CYC组2%）；12个月时两组pVDI中位数均为1分（OR 0.98，95%CI 0.43–2.22），24个月时为0分，无组间差异。联合治疗组因样本量小（n=11）未显示显著优势。

各治疗组患者诱导治疗后结局比较​

本研究首次证实RTX在儿童AAV诱导治疗中与CYC疗效非劣效，两组缓解率及器官损伤风险相近，但RTX组激素用量更低，可能减少长期激素相关并发症。然而，RTX组住院率数值上高于CYC组（22% vs 10%），提示需警惕感染风险，尤其是多次给药患者。研究局限性包括回顾性设计、治疗方案非标准化及缺乏长期毒性数据（如低丙种球蛋白血症、恶性肿瘤）。结果支持RTX作为CYC的替代方案，尤其适用于关注生育保护的青少年患者。未来需前瞻性研究验证RTX在儿童中的长期安全性，并探索生物标志物指导个体化治疗。

原始出处：

Gagne SJ, Sivaraman V, Bosman ES, Klamer B, Morishita KA, Huber A, Orjuela A, Eberhard B, Myrup C, Gerstbacher D, Foell D, Al-Abadi E, McErlane F, Cook K, Wagner-Weiner L, Elder M, Moorthy LN, Dancey P, Yeung R, Khubchandani R, Deepak S, Charuvanij S, Tarvin S, Shenoi S, Tanner T, Brown K, Cabral DA; ARChiVe Investigators Network within the PedVas Initiative. Comparing Rituximab and Cyclophosphamide in Induction Therapy for Childhood-Onset Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis: An ARChiVe Registry Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2025 Apr;77(4):504-512. doi: 10.1002/acr.25455. Epub 2024 Dec 10. PMID: 39467015; PMCID: PMC11931354.