IABP和ECMO不推荐用于AMI合并心源性休克——ACC/AHA急性冠脉综合征指南

最近研究最新发布的2025年 《ACC/AHA急性冠脉综合征治疗指南》，发现关于机械循环支持策略的变化不小，写出来和大家一起讨论下。

指南全新建议 

基于最新三项随机对照试验(RCT)结果，2025指南对AMI合并心源性休克(CS)患者的机械循环支持策略提出了全新建议：

• IABP和VA-ECMO：不再推荐常规使用（推荐级别3，风险＞获益，证据等级B-R）

• Impella：对特定严重CS患者可考虑使用（推荐级别2a，证据等级B-R）

这一变化源于IABP-SHOCK II、ECLS-SHOCK和DanGer-SHOCK三项关键RCT的证据，彻底改变了我们对这类高死亡率（40-50%）疾病的治疗策略。

此前的研究提示了IABP和ECMO的不改善生存率，但Impella受到指南推荐还是让人有一定意外的。

三种器械的三大重磅研究 

IABP的兴衰历程

主动脉内球囊反搏（IABP）作为最早应用于临床的机械循环支持装置，自1968年由Kantrowitz首次应用于心源性休克患者以来，在近半个世纪里一直是AMI合并CS患者的标准治疗选择。

然而，这一局面在2012年被IABP-SHOCK II研究结果彻底改变。该研究纳入600名AMI合并CS患者，结果显示IABP并未改善30天死亡率（IABP组39.7% vs 对照组41.3%，P=0.69）。

更令人担忧的是，长期随访结果显示，在1年和6年时IABP仍未显示生存获益。这些证据导致2013年欧洲和2015年美国指南将IABP在AMI合并CS中的推荐级别从I类降至IIb和IIa类。

VA-ECMO的证据积累

体外膜肺氧合（VA-ECMO）由于其提供强大心肺支持的能力，在多项观察性研究中显示出令人鼓舞的结果。然而，直到ECLS-SHOCK研究的完成，我们才有了高质量的随机对照试验数据。

该研究纳入420名STEMI合并CS患者，随机分配至VA-ECMO加标准治疗组或单纯标准治疗组。令人意外的是，主要终点30天全因死亡率在两组间无显著差异（VA-ECMO组37% vs 对照组41%，风险比0.89，95%CI 0.66-1.20，P=0.44）。这一结果与之前的观察性研究形成鲜明对比，引发了对VA-ECMO临床应用的重新思考。

DanGer-SHOCK研究的争议

DanGer-SHOCK研究是首个证明Impella在AMI合并CS中提供生存获益的RCT，其结果令人振奋但也引发争议。该研究纳入360名STEMI合并CS患者，主要终点设为180天全因死亡率。结果显示，Impella组死亡率为43.3%，而常规治疗组为51.6%（绝对降低8.3%，P=0.04）。 （P值）

然而，研究也存在显著争议：

1. 安全性隐忧：Impella组严重出血（26.1% vs 16.7%，P=0.02）、需要肾脏替代治疗（39.4% vs 29.6%，P=0.04）和严重下肢缺血（13.3% vs 2.2%，P<0.001）的发生率明显升高。

2. P值临界：主要终点的P值为0.04，接近统计学意义的临界值，且未经多重检验校正。

3. RECOVER IV研究的提前终止：Abiomed在DanGer-SHOCK结果公布后迅速中止了正在进行的RECOVER IV研究，声称"已证实Impella的有效性"，这一决定引发质疑。有学者认为，这可能导致我们错失获得更确凿证据的机会。

三种装置的工作原理与血流动力学影响 

血流动力学效应比较

三种装置在改善冠脉灌注和减轻心脏负荷方面有本质区别：

IABP：通过舒张期充气增强冠脉灌注，收缩期放气减轻主动脉阻抗。然而，其对心输出量的提升有限，仅能增加约0.5-1.0 L/min（约10-15%）。Remmelink等的研究显示，IABP主要通过降低左室舒张末压（降低16.1±11.4%）和增加冠脉血流储备（提高17.3±6.9%）来改善心肌灌注。

VA-ECMO：提供强大的心肺支持，可增加心输出量3.0-5.0 L/min。然而，其逆行血流增加左心后负荷，常导致左心扩张和肺水肿，称为"后负荷悖论"。Russo等的研究发现，约44%的VA-ECMO患者需要左心减负措施。这可能是VA-ECMO单用未能改善预后的重要原因。

Impella：通过直接从左心室抽血至主动脉，不仅提高心输出量（2.5-5.0 L/min，取决于型号），更重要的是能主动减轻左心负荷。Remmelink等的研究显示，Impella可使心肌氧耗（压力-容积面积）降低28±12%，同时减少左室舒张末容积和舒张末压。这种双重作用（增加灌注同时减轻心肌负荷）可能是其在DanGer-SHOCK研究中显示生存获益的机制基础。

"均衡点"理论与设备选择

Burkhoff等提出的"均衡点"理论认为，心源性休克患者存在向下循环（downward spiral）的恶性过程：心肌收缩功能下降→心输出量减少→冠脉灌注下降→进一步心肌损伤→更严重的功能障碍。理想的干预应该打破这一循环，找到心肌负荷与灌注之间新的均衡点。

从这一角度看，Impella的优势在于：

1. 直接减轻左室负荷，降低心肌氧耗

2. 增加体循环血流和冠脉灌注

3. 维持肺循环血流方向，避免后负荷悖论

研究表明，Impella的应用可使心肌负荷减少约24%，同时心肌氧供增加约36%，这种"双向获益"可能是其临床效果优于其他装置的关键所在。

结语 

如同心脏介入学科的其他里程碑时刻一样，我们正经历着循环支持治疗的范式转变。虽然IABP和VA-ECMO在特定场景中仍有其价值，但证据表明我们需要更精准地匹配患者和技术，才能真正改善这一临床挑战的预后。