化疗导致骨髓抑制？一文理清治疗思路！

化疗是治疗肿瘤的重要手段，但其副作用之一——骨髓抑制，却对患者的健康和生活质量造成了严重影响。骨髓抑制包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血等表现，严重时甚至可能危及生命。

一、化疗药物导致骨髓抑制的机制

化疗药物导致骨髓抑制的机制可能涉及以下几方面：造血细胞包括造血干细胞（HSCs）的衰老、凋亡， 造血微环境（ＨＭ）的破坏，信号通路的异常。HSCs衰老是化疗药物引起骨髓抑制的关键机制。虽然化疗药物作用强，但特异性差，所以在杀伤和抑制肿瘤细胞的时候，也会损害人体正常的细胞和组织。由于骨髓细胞增殖能力强，但是分化程度低，所以易受化疗药物影响。ＨＭ被破坏，正常的信号通路受影响，造成骨髓造血细胞的坏死、凋亡，尤其是HSCs的增殖以及分化功能被抑制，细胞增殖周期紊乱，引起造血调控的失衡，从而导致骨髓抑制。与化疗药物导致骨髓抑制所不同的是，多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂会阻碍PARP１和PARP２作用的发挥，阻止PARP１与损伤的DNA解离，骨髓HSCs凋亡，尤其是红系祖细胞；PARP２被抑制，红系祖细胞分化受损，红细胞生存时间变短，出现贫血。免疫治疗引起的骨髓抑制与免疫治疗药物抑制骨髓HSCs相关。

二、骨髓抑制的表现

骨髓抑制通常表现为以下几种情况：

中性粒细胞减少：中性粒细胞是免疫系统的重要组成部分，它们数量的减少会增加感染的风险。

血小板减少：血小板减少会导致出血倾向增加，因为血小板在血液凝固过程中起着关键作用。

贫血：红细胞减少会导致氧气运输能力下降，引起疲劳、头晕等症状。

三、骨髓抑制的风险因素

化疗药物的剂量和类型：不同化疗药物对骨髓的抑制程度不同，剂量越高，骨髓抑制的风险也越大。

患者的年龄和一般状况：年龄较大或一般状况较差的患者更容易出现骨髓抑制。

先前存在的骨髓疾病：如骨髓炎、骨髓纤维化等疾病可能增加骨髓抑制的风险。

遗传因素：个体遗传差异可能影响对化疗药物的敏感性。

四、骨髓抑制的治疗

1. 中性粒细胞减少症的治疗

常用防治中性粒细胞减少症的药物为Ｇ-CSF，有短效重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）２种。预防分为一级预防和二级预防。一级预防指在第１次接受可能导致骨髓抑制的化疗药物治疗24ｈ后，预防性使用Ｇ-CSF以防止发热。二级预防是患者既往进行化疗后，未使用Ｇ-CSF而出现粒细胞减少性发热，下一周期治疗24ｈ后使用Ｇ-CSF。Ｇ-CSFＦ对于靶向治疗和免疫治疗后引起的粒细胞减少症也有防治意义，但是仍需大量临床试验证实。与rhG-CSF相比，PEG-rhG-CSF临床疗效更好，使用更便利，既降低注射痛苦，又减少治疗费用，具有更广泛的应用前景。临床研究表明，rhG-CSF可加速粒系HSCs的分裂、分化和成熟，中性粒细胞生成增加，从而减轻中性粒细胞缺乏症的严重程度，缩短持续时间，降低发热率，疗效确切。口服升高白细胞的西药如鲨肝醇片、利可君片、维生素Ｂ４等也可辅助用于治疗化疗导致的发热性中性粒细胞减少症，但疗效不佳。

2. 血小板减少症的治疗

血小板减少症的治疗常为输注血小板和应用促血小板生长因子。重组人血小板生成素（rhTPO）、重组人白介素-11（rhIL-11）及 血小板生成素受体激动剂（TRA）罗米司亭、阿伐曲泊帕、艾曲泊帕、海曲泊帕、芦曲泊帕等为常用药物。研究显示rhTPO比rhIL-11更快更好更安全地提升血小板数值，同时预防性给药可降低化疗导致血小板减少症的严重程度和持续时间。罗米司亭和阿伐曲泊帕虽然使用时间短，但是临床试验疗效好，不良反应少。严重血小板减少症输注血小板既快又有效，但一般只有血小板计数≤10×10９／Ｌ时才能输注血小板。当出现发热、坏死性肿瘤的时候，即使血小板计数＞10×10９／Ｌ时，仍需要及时输注血小板，临床诊疗时应灵活处理。观察显示咖啡酸片联合艾曲泊帕可安全有效地治疗化疗相关性血小板减少症。靶向治疗后出现的血小板减少症的治疗，可参照化疗后血小板减少症的治疗。免疫治疗药物导致的血小板减少症的治疗，需要区别不同 的原因而采取不同的治疗方法。需要注意的是，在使用升血小板药物时需要掌握与原有治疗药物可能存在的相互影响，以便及时发现和处理出现的不良反应。

3. 贫血的治疗

贫血的常见治疗有输血、铁剂和红细胞生成刺激剂（ESAs），其 中EPO是最常用的ESAs。当血红蛋白≤100ｇ/Ｌ时，开始使用  EPO；当血红蛋白≥120ｇ/Ｌ时，应减少甚至停止使用 EPO。轻中度贫血患者使用 EPO类药物进行治疗时，应同时适当静脉注射蔗糖铁。重度贫血或严重缺氧状态或其他治疗方法无效的慢性贫血才进行输血治疗。贫血应对因治疗，如果是因为缺铁造成的贫血，口服硫酸亚铁等铁剂效果明显，但如果是铁利用障碍导致贫 血的肿瘤患者应注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）。

参考文献：朱荟萃,杨静.抗肿瘤药物引起骨髓抑制的中西医治疗研究进展[J].中西医结合研究, 2024, 16(4):245-249.