霉酚酸酯治疗风湿病，这7大细节不能漏

随着风湿病学的快速发展，免疫抑制剂在治疗风湿性疾病中的作用日益凸显，其中霉酚酸酯（MMF）作为一种重要的抗风湿药物，因其独特的药理作用和广泛的临床应用而备受关注。

霉酚酸酯 ，又称吗替麦考酚酯，是青霉菌中获得的霉酚酸的酯类衍生物，为独特的具有免疫抑制作用的抗生素。与传统的抗代谢药甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等相比具有疗效显著，不良反应轻等特点。

体内过程 

霉酚酸酯可口服或静脉注射。口服可吸收，相对生物利用度为94%，达峰时间为40～60分钟，血浆蛋白结合率为98%；在肝脏经葡糖醛基转移酶的作用迅速转化为霉酚酸（MPA），最后代谢成无活性的霉酚酸葡糖醛酸苷（MPAG），部分随胆汁排入小肠，在细菌的作用下，MPAG重新转化为MPA，被吸收入血形成肝肠循环，半衰期为16～17小时。90%以上的代谢产物可经肾小球滤过和肾小管分泌自尿中排出，极少部分原形药随粪便排出。肾功能不良者血中MPA和MPAG浓度增加，因此严重肾功能不全时应减少霉酚酸酯用量。

药理作用 

霉酚酸酯为前药，进入机体迅速代谢为活性产物霉酚酸而发挥免疫抑制作用。

1.对淋巴细胞的作用

霉酚酸酯能明显抑制淋巴细胞DNA的生物合成，抑制T/B淋巴细胞对抗原刺激的反应，并剂量依赖性地抑制B细胞的增殖和功能，包括抗体的形成、细胞的黏附和迁移等。

 2.对其他细胞的作用

霉酚酸酯还能快速抑制单核巨噬细胞的增殖，减轻炎症反应；也能抑制血管平滑肌细胞的增殖。

作用机制

1.选择性、可逆性地抑制嘌呤核苷酸从头合成途径的关键限速酶——次黄嘌呤核苷酸磷酸脱氢酶（IMPDH），使鸟嘌呤核苷酸的合成减少，因而抑制了高度依赖从头合成途径获得鸟嘌呤核苷酸的T/B淋巴细胞的增殖和功能。

2.抑制细胞因子的产生 霉酚酸酯首先快速抑制粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的产生，48小时后其他细胞因子的分泌也被抑制。

3.阻碍黏附分子的糖基化过程，减弱炎症部位及移植排斥位点募集单核细胞及淋巴细胞的作用。与环孢素不同，霉酚酸酯能抑制EB病毒诱导的B淋巴细胞增殖，降低淋巴瘤的发生。

临床应用 

1.器官移植

与糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂联用于肾、心及肝等移植，显著减少急性排斥反应。

2.自身免疫性疾病

对银屑病、类风湿性关节炎疗效较好，对系统性红斑狼疮等也有效。

3.预防卡氏肺囊虫感染

霉酚酸酯抑制卡氏肺囊虫生长需要的IMPDH的活性，具有预防卡氏肺囊虫感染的作用。

不良反应 

与其他免疫抑制药相比，突出优点是安全性高，无明显的肝肾毒性。常见不良反应有白细胞减少、呕吐、腹泻等，有诱发感染和肿瘤的可能。

药物相互作用

与丙磺舒、阿昔洛韦、呋塞米、阿司匹林等经肾小管分泌和血浆蛋白结合率高的药物合用，可提高MPAG的血浓度；影响肝肠循环的考来烯胺等药物能显著降低MPA的血药浓度；氢氧化铝和氢氧化镁可减少霉酚酸酯的吸收；霉酚酸酯不宜与硫唑嘌呤合用。

给药方案

霉酚酸酯(MMF)是霉酚酸(MPA)的酯类衍生物，具体的治疗方案应由医生根据患者的情况进行制定。以下是常见使用霉酚酸酯(MMF)进行治疗的一些原则和剂量建议：

1、MMF的使用应遵循个体化治疗原则。如果MMF对患者无效，可以考虑更换其他免疫抑制药物；

2、成年人的起始剂量推荐为1.5g/天(如果体重超过70kg，推荐剂量为2.0g/天；如果体重低于50kg，推荐剂量为1.0g/天)。每天分两次空腹服用；

3、对于狼疮肾炎的治疗，分为诱导期治疗和维持期治疗。诱导期的目标是使患者达到完全缓解。一旦达到缓解，可以根据患者的具体情况逐渐减少MMF和激素的剂量，进入维持期治疗。诱导期的起始剂量可以参考上述建议。诱导期治疗一般持续6个月。维持期治疗一般至少持续2年。1年后，MMF的维持剂量通常在0.5~1.5g/天之间，而此时激素的维持剂量一般不超过10mg/天；

4、对于原发性肾病综合征的治疗，也分为起始期治疗和维持期治疗。在达到肾病综合征的临床缓解后，可以根据患者的具体情况逐渐减少MMF和激素的剂量，进入维持期治疗。起始期和维持期治疗的时间取决于病理类型。MMF和激素的剂量可以参考狼疮肾炎的治疗建议。

参考资料：

[1]药理学.2版.人民卫生出版社

[2]王玉浔等主编.肾脏内科学基础与实践 第2版[M].2019.03